[별지 제64호의 2 서식] (2009.4.7. 개정)                                                   (제1쪽)

	( 년 귀속) 근로장려금 신청서	[	□ 정기 □ 수정 □ 경정	]	처리기간
	관리 번호
즉 시
■ 기본사항
① 성 명		② 주민등록번호							-
③ 주 소		④ 전화번호
⑤ 휴 대 전 화		⑥ E-mail주소
■ 배우자 및 세대원 명세
관 계	성 명	주민등록번호	관 계	성 명	주민등록번호
		-			-
		-			-
		-			-
■ 근로소득 명세 및 총소득	(단위 : 원)
⑩소 득 자 (해당자에 □표)	⑪근로소득(급여) 내역	⑮ 연간 총급여 (부부합산)	연간 총소득 (부부합산)
⑫ 상 호	⑬사업자등록번호	⑭ 급 여
신청자□	배우자□
신청자□	배우자□
신청자□	배우자□
신청자□	배우자□
신청자□	배우자□
신청자□	배우자□
■ 재산 명세	(단위 : 원)
주 택	토 지	건 축 물	승 용 차	전세(임차보증)금	금 융 재 산
유 가 증 권	입 주 권	분 양 권	골프회원권	토지상환채권 등	재 산 합 계
■ 근로장려금 신청금액	■ 납부불성실 가산세	■ 근로장려금 환급금액
■ 환급금 계좌신고	신청자는 조세특례제한법 제100조의6 제1항에 따라 위와 같이 근로장려금을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 세무대리인 (서명 또는 인)
예 금 주 (신청자)
금융기관명
계 좌 번 호
세무서장 귀하
□ 구비서류(해당시): 1. 근로소득 원천징수영수증 등 근로소득 입증서류 ( ), 2. 임대차계약서 사본 ( ) 3. 분양계약서 사본과 분양대금·청산금 납입영수증 등 사본( )
세무대리인	성 명		사업자등록번호	- -	전화번호
□ 금융거래정보 조회 안내: 국세청에서는 근로장려금 신청자의 신청자격 확인이 필요한 경우「조세특례제한법」제100조의12에 따라 신청자 및 세대원의 금융거래정보를 조회할 수 있음을 알려드립니다.

(제2쪽)

근로장려금 신청서 작성방법

(□ 부부 모두 근로소득이 있는 경우는 총급여액이 많은 자를 신청자로 적습니다.)

1. 신청자의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화 번호,  E-mail주소를 적습니다.

1. 배우자 및 세대원은 전년도 12월 31일을 기준으로 배우자, 자녀 및 주민등록표상 동거가족으로서 부모가 없거나 부모가 부양능력이 없어서 실질적으로 부양하고 있는 만 18세 미만(  .  .  이후 출생)의 형제·자매, 손자녀를 적습니다.

□ 부양자녀는 아래에 해당하는 자를 의미합니다.

■ 연간 소득금액이 100만원 이하인 만 18세 미만인 자녀와 동거 입양자

■ 주민등록표상 동거가족으로서 부모가 없거나 부모가 부양능력이 없어 실질적으로 부양하는 연간 소득금액이 100만원 이하인 만 18세 미만의 형제자매, 손자녀

* 부양자녀는 「장애인고용촉진 및 직업재활법」에 따른 중증장애인의 경우 연령 제한이 없습니다.

2.  관계란은 신청자와의 관계[배우자·자녀·부모(배우자의 부모)·형제자매·손자녀·기타]를 적습니다.

1. ⑩ 소득자는 신청자 및 배우자 중 해당 소득자란(□)에 □표시합니다.

2. ⑪ 근로소득(급여) 내역은 급여 지급자별로 ⑫상호, ⑬사업자등록번호, ⑭급여란을 각각 적되, 급여는 비과세소득을 제외한 금액을 적습니다.

3. ⑮ 연간 총급여액(부부합산)은 부부의 전년도 총급여액을 합산하여 적습니다.

□ 개인사업자인 배우자나 직계존비속으로부터 지급받은 근로소득, 사업자등록증 또는 고유번호가  없는 자로부터 지급받은 근로소득, 「법인세법」에 따라 상여처분된 근로소득 등은 근로장려금을 지급받을 수 있는 근로소득에 포함되지 않습니다.

4.  연간 총소득(부부합산)은 근로소득, 부동산임대·사업·기타소득금액, 이자·배당소득 및 연금소득의 합계금액을 적습니다. 다만, 근로, 이자·배당소득 및 연금소득은 총수입금액을, 부동산임대, 사업, 기타소득 등은 필요경비를 공제한 소득금액의 합계액을 적습니다.

1. ∼ 전년도 6월 1일 현재 신청자 및 세대원 전원이 보유한 재산에 대하여「근로장려금신청자격검토표」(⑤재산합계)에 의해 평가한 금액을 재산종류별로 합산하여 적습니다.

□ 신청자가 사망 또는 출국하는 경우로서 소득세 과세기간 종료일이 5월 31일 이전인 경우에는 전전년도 6월 1일이 소유기준일입니다.

1. ■ 근로장려금 신청금액은 첨부한「근로장려금산정표」에 ⑮부부합산 연간 총급여액을 적용하여 산정된 근로장려금을 적습니다.

2. ■ 근로장려금 환급금 계좌신고는 신청자 본인 계좌의 예금주·금융기관명·계좌번호를 적습니다.

1. ■ 근로장려금 환급금액은 신청금액에 ■의 납부불성실가산세를 차감한 금액을 적습니다.

2. ■ 근로장려금 신청서에 기재된 신청금액 또는 환급받은 금액이 환급받아야 할 세액을 초과한 때에는 다음 산식에 따라 산정한 납부불성실가산세를 적습니다.

미달 세액 또는 초과 환급받은 세액 □ 신청기한 또는 환급받은 날의 다음 날부터 납세고지일까지 기간 □ 0.0003

1. 관할세무서장이 근로장려금 신청자격 확인을 위해 필요한 증빙자료 제출을 요구하는 경우에는 지정된 기한까지 반드시 제출하여야 합니다.

2. 근로장려금의 신청요건에 관한 사항을 고의, 사기, 기타 부정한 방법으로 사실과 다르게 신청한 경우에는 근로장려금 지급이 제한될 수 있으며, 조세범처벌법에 따라 처벌 받을 수도 있습니다.

(제3쪽)

근로장려금 신청자격 검토표

■ 아래 질문에 대한 답변이 모두 □예□ 에 해당되는 경우에만 근로장려금을 신청하실 수 있습니다.

■ 이 검토표는 귀하가 근로장려금신청서를 작성하기 전에 신청대상자에 해당되는지 여부를 스스로 확인하도록  하기 위한 것입니다. 다음 질문에 □예□ 또는 □아니요□로 답변하여 주시기 바랍니다.

① 지난해에 부부 중에서 1명이라도 근로소득이 있습니까?

- 다만, 개인사업자인 배우자나 직계존비속으로부터 지급받은 근로소득, 사업자등록증 또는 고유번호가 없는 자로부터 지급받은 근로소득,「법인세법」에 따라 상여처분된 근로소득은 제외합니다.

□

예

□

아니요

② 지난해 말을 기준으로 생계를 같이 하고, 연간 소득금액이 100만원 이하인 만 18세 미만(  .  .  이후 출생)의 부양자녀가 1명 이상 있습니까?

- 부모가 없거나 부모가 부양능력이 없어 만 18세 미만의 형제자매, 손자녀를 부양하는 경우에는 형제·자매, 손자녀도 부양자녀에 해당됩니다.

-「장애인고용촉진 및 직업재활법」제2조 제2항에 따른 중증장애인 자녀는 연령(만 18세 미만)에 관계 없이 부양자녀에 포함됩니다.

□

예

□

아니요

③ 지난해 부부 합산 연간 총소득(근로소득 포함)이 1,700만원 미만 입니까?

- 총소득은 비과세소득을 제외한 근로소득, 사업·부동산임대·기타소득금액, 이자소득·배당소득 및 연금소득을 합계한 금액을 말합니다.

□

예

□

아니요

④ 지난해 6월 1일을 기준으로 귀하와 세대원 모두 무주택자 이거나 기준시가 5,000만원 이하의 소규모 주택 한 채를 소유하고 있습니까?

□

예

□

아니요

⑤ 지난해 6월 1일을 기준으로 귀하와 세대원이 보유한 아래 재산 평가액의 합계금액이 1억원 미만 입니까?

- 주택·토지·건축물 가액

□ 주택□토지□건축물 가액은 다음과 같이 조회 가능합니다.

□공동주택(아파트□연립□다세대주택)가격 : 국토해양부 홈페이지()

www.realtyprice.or.kr

□개별(단독)주택 가격 : 주택 소재지의 시□군□구청 홈페이지 또는 세무과

□토지가액 : 토지 소재지의 시군구청 홈페이지 또는 세무과에서 개별공시지가 조회

□건축물가액 : 건축물 소재지의 시□군□구청 세무과에 문의

- 승용자동차 가액: 승용자동차의 시가표준액(영업용자동차, 승합차, 화물차 등은 평가대상 재산에서 제외됨)

□ 승용자동차 가액은 근로장려세제 홈페이지()에서 조회 가능합니다.

www.eitc.go.kr

- 전세금(임차보증금 포함): 임차한 주택·상가 등의 임대차계약서상 임차보증금

- 예·적금 등 금융재산: 세대원 개인별로 5백만원 이상인 자의 합계 금액

- 주식·채권 등 유가증권가액: 세대원 개인별로 5백만원 이상인 자의 합계 금액

□ 상장주식은 최종시세가액, 비상장 주식 및 채권 등은 액면가액을 합산합니다.

- 분양권 가액: 전년도 6월 1일까지 현재 불입(납입)한 금액

- 입주권 가액: 기존 건물과 부수토지의 평가액 □ 청산금

- 골프회원권 가액: 국세청장이 고시한 기준시가

□ 골프회원권 가액은 국세청 홈페이지()에서 조회 가능합니다.

www.nts.go.kr

□

예

□

아니요

⑥ 귀하는 지난해에「국민기초생활보장법」에 따른 생계·주거·교육급여 중 전부 또는 일부를 받은 사실이 없거나, 2개월 이하 받으셨습니까?

□

예

□

아니요

⑦ 귀하 또는 배우자는 지난해에 사업소득과 부동산임대소득 등 종합소득세 신고의무가 있는 경우에 금년 5월 종합소득세 신고를 이행하시겠습니까?

□ 근로소득만 있는 경우에는 □예□로 답변하여 주시기 바랍니다.

- 사업소득, 부동산임대소득이나 종합과세대상 이자·배당, 연금, 기타소득이 있는 본인 또는 배우자가 종합소득세 신고를 하지 아니하면 근로장려금을 지급받을 수 없습니다.

- 상용근로자(일용근로자 제외)가 근로소득 연말정산을 하지 않은 경우에는 반드시 종합소득세 신고를 하여야만 근로장려금을 지급받으실 수 있습니다.

□

예

□

아니요