[별지 제64호의 2 서식] (2010.4.20. 개정)                                                (앞  쪽)

	( ) 년 귀속 근로장려금 신청서		처리기간
	관리 번호
즉 시
※ 아래 질문에 대한 답변이 모두 □예□에 해당하는 경우에만 신청할 수 있습니다
① 신청자 인적 사항 (부부 중에서 근로소득이 많은 자가 신청하여야 합니다.)
① 성 명		② 주민등록번호							-
③ 주 소		④ 전화번호
⑤ 휴 대 전 화		⑥ E-mail주소
② 18세 미만의 부양자녀가 있습니까? 예 □ 아니오 □
※ 전년도 12월 31일 현재 배우자, 부양자녀 및 실질적으로 생계를 같이하는 동거가족을 모두 적습니다.
관계	성 명	주민등록번호	관계	성 명	주민등록번호
		-			-
		-			-
		-			-
③ 본인과 배우자의 전년도 총소득 합계액이 1,700만원 미만입니까? 예 □ 아니오 □ □ 총소득은 근로소득과 이자□배당□연금□부동산임대□사업□기타소득을 모두 포함합니다.
※ 본인과 배우자의 전년도 근로소득을 뒷면 신청서 작성방법을 참고하여 아래 서식에 적습니다.
⑩ 소득자 (해당란에 □)	⑪ 상 호	⑫ 사업자등록번호	⑬ 근로소득(급여)
신청자 □	배우자 □			원
신청자 □	배우자 □			원
신청자 □	배우자 □			원
⑭ 합 계 (부부합산 연간 근로소득)	원
④ 전년도 6월1일 현재 본인 및 에 기재된 사람이 소유한 주택이 없습니까? 예 □ 아니오 □ □ 기준시가 5천만원 이하의 주택이 1채만 있는 경우는 주택을 소유하지 않은 것으로 봅니다.
⑤ 전년도 6월1일 현재 본인 및 에 기재된 사람이 보유한 재산 총액이 1억원 미만입니까? 예 □ 아니오 □ □ 재산에는 주택□토지□건축물□승용차□전세금□금융재산□유가증권□분양권□입주권□골프회원권이 포함됩니다.
※ 전년도 6월 1일 현재 본인 및 에 기재된 사람이 임차한 주택이나 상가가 있으면 전세금(임차보증금)과 월세를 기재(무상임차시 □무상□란에 □)하여 주십시오.
⑮ 임차인 성 명	종 류 (주택□상가)	소 재 지	전 세 금 (임차보증금)	월 세	무상
			원	원
			원	원
⑥ 전년도에「국민기초생활보장법」에 따른 생계□주거□교육급여 중 전부 또는 일부를 3개월 이상 지급받은 사실이 없습니까? 예 □ 아니오 □
□ 생계□주거급여 등을 3개월 이상 지급받은 사실이 있으면 근로장려금을 받을 수 없습니다.
⑦ 근로장려금 신청금액 (근로장려금 산정표 참조)	원
□ 근로장려금은 신청자의 체납세액에 우선 충당되며, 충당 후 남은 금액이 지급됩니다.
⑧ 근로장려금 환급계좌(신청자 본인명의)	<21>금융기관명	<22> 계좌번호
「조세특례제한법」제100조의 6 제1항에 따라 위와 같이 근로장려금을 신청하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 신청인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 기재하였음을 확인합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
※ 첨부서류 : (해당란에 □)	1. 근로소득 원천징수영수증 등 근로소득 증거자료 ( ), 2. 임대차계약서 사본 ( ) 3. 분양계약서 사본과 분양대금□청산금 납입영수증 등 사본( )
□ 금융거래정보 조회 안내: 국세청에서는 근로장려금 신청자격 확인이 필요한 경우「조세특례제한법」제100조의 12에 따라 신청자 및 세대원의 금융거래정보를 조회할 수 있음을 알려드립니다.
210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤  쪽)

근로장려금 신청서 작성방법

1. 부부 모두 근로소득이 있는 경우에는 부부 중 근로소득이 많은 자가 신청하여야 합니다.

1. 전년도 12월 31일 현재 아래 사항 중 하나에 해당하는 부양자녀가 1명 이상 있어야 합니다. 다만, 자녀가 연도 중에 사망하거나 장애가 치유된 자에 대해서는 사망일(치유일) 전일 현재의 상황에 따릅니다.

□연간 소득금액이 100만원 이하인 만 18세 미만의 자녀 또는 동거 입양자

□주민등록표상 동거가족으로서 부모가 없거나 부모가 부양능력이 없어 실질적으로 부양하는 연간 소득금액이 100만원 이하인 만 18세 미만의 형제자매 또는 손자녀

□부양자녀가 「장애인고용촉진 및 직업재활법」에 따른 중증장애인인 경우에는 연령 제한을 받지 않음

2. 전년도 12월 31일에 배우자, 부양자녀 및 생계를 같이 하는 동거가족(아래 표 참조)을 모두 적습니다.

□본인 또는 배우자와 동일한 주소□거소에서 생계를 같이 하는 가족

□□가족□은 거주자와 그 배우자의 직계존비속(그 배우자 포함) 및 형제자매를 말하며, 취학□질병□요양□근무상□사업상 형편으로 본래의 주소□거소에서 일시 퇴거한 자를 포함합니다.

3.   관계란에는 신청자와의 관계[배우자□자녀□부모(배우자의 부모 포함)□형제자매□손자녀□기타]를 적습니다.

1. 전년도 총소득(부부합산)은 근로□이자□배당□연금□부동산임대□사업□기타소득을 모두 합하여 계산합니다.

다만, 근로□이자□배당 및 연금소득은 총수입금액을 합산하며, 부동산임대□사업□기타소득은 필요경비를 공제한 소득금액을 합하여 계산합니다.

2. 아래 표의 소득은  부부합산 연간 근로소득에는 포함하지 않습니다. 다만, 본인과 배우자의 전년도 총소득에는 포함하여야 합니다.

□배우자나 직계존비속으로부터 받은 근로소득

□사업자등록증 또는 고유번호증이 없는 자로부터 받은 근로소득

□「법인세법」에 따라 상여처분된 근로소득

1. 주택보유 및 재산 가액은 전년도 6월 1일에 본인 및 ⑧에 기재한 배우자□부양자녀□동거가족이 보유한 주택 및 재산을 기준으로 판단합니다. (아래 예시 참조)

□전년도 6월1일 이후에 이혼하거나 생계를 달리하게 되어 전년도 12월 31일 현재 신청인의 배우자 또는 동거가족이 아닌 자의 재산은 포함하지 않습니다.

□전년도 6월1일에 배우자 또는 동거가족이 아니라도 6월1일 이후 결혼하거나 생계를 같이하게 된 경우 그 배우자 또는 동거가족의 재산은 합산합니다.

2. 재산가액에는 주택□토지□건축물, 승용자동차(영업용 자동차□승합차□화물차 제외), 전세금(임차보증금), 예금□적금 등 금융재산(세대원 개인별 5백만원 이상만 합산함), 주식□채권 등 유가증권(세대원 개인별 5백만원 이상만 합산함), 분양권, 입주권, 골프회원권의 가액이 모두 포함됩니다.

3. 재산가액 산정 시 대출금 등 채무액은 차감하지 않음에 유의하여야 합니다.

1. 근로장려금 신청요건에 관한 사항을 고의, 사기, 그 밖의 부정한 방법으로 사실과 다르게 신청한 경우에는 근로장려금 지급이 제한될 수 있으며,「조세범처벌법」에 따른 처벌을 받을 수도 있습니다.

2. 전년도에 본인이나 배우자에게 사업소득 또는 부동산임대소득 등이 있는 경우에는 반드시 종합소득세 신고를 하여야 합니다.

※ 자세한 사항은 근로장려세제 홈페이지(www.eitc.go.kr)나 주소지 관할 세무서에 문의하시기 바랍니다.