[별지 제64호의 2 서식] (2011.4.7. 개정)
	( ) 년 귀속 근로장려금 신청서
	관리 번호
□ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	3개월
□ 아래 질문(□ 신청요건)에 대한 답변이 모두 □예□에 해당하는 경우에만 신청할 수 있습니다.
□ 신청자	□ 근로소득이 있는 자가 신청하여야 합니다.(부부 모두 근로소득이 있는 경우 근로소득이 많은 자가 신청)
① 성 명		② 주민등록번호							-
③ 주 소
④ 유선전화		⑤ 휴대전화		⑥ E-mail
□ 세대 구성원	* 전년도 12월 31일 현재 배우자, 부양자녀 및 생계를 같이하는 부모, 형제자매 등 동거가족을 모두 적습니다.
관계	성 명	⑨ 주민등록번호	관계	성 명	⑨ 주민등록번호
								-																-
								-																-
								-																-
□ 신청 요건	Q1. 만 18세 미만의 부양자녀가 있습니까?	예 [ ]	아니오 [ ]
Q2. 신청자와 배우자의 전년도 총소득 합계액이 1,700만원 미만입니까?	예 [ ]	아니오 [ ]
Q3. 전년도 6월 1일 현재 신청자와 □에 적힌 사람이 무주택이거나 기준시가 5천만원 이하의 주택을 1채 소유하였습니까?	예[ ]	아니오 [ ]
Q4. 전년도 6월 1일 현재 신청자와 □에 적힌 사람이 보유한 재산총액이 1억원 미만입니까? *재산가액산정시 대출금 등 부채는 차감하지 않습니다.	예 [ ]	아니오 [ ]
Q5. 전년도에「국민기초생활보장법」에 따른 생계·주거·교육급여 중 일부 또는 전부를 3개월 이상 지급받은 사실이 없습니까?	예 [ ]	아니오 [ ]
□ 전세금 명세	* 전년도 6월 1일 현재 신청자와 세대구성원이 임차한 주택이나 상가에 대하여 작성하며, 자가 소유인 경우에는 작성하지 않습니다. * 아래 내용을 작성한 경우에는 반드시 임대차계약서사본 등 관련증거자료를 제출하여야 합니다.
⑩임차인 성 명	⑪ 임대인	⑫소 재 지	⑬ 종 류 (주택·상가)	⑭ 전 세 금 (임차보증금)	⑮ 월 세	□무상 사용
성 명	주민등록번호
								--										원	원	[ ]
							-	--										원	원	[ ]
□ 근로 소득	* 일부 근로소득은 근로장려금 산정대상 근로소득에 포함되지 않으므로 뒷면의 작성방법을 확인 후 작성합니다. * 근로소득(급여)이 사업자가 국세청에 제출한 소득자료와 일치하는 경우에는 관련 증거자료를 제출하지 않습니다.
□ 소득자 (해당란에 □)	□ 상 호	□ 사업자등록번호	□ 근로소득(급여)
신청자 [ ]	배우자 [ ]				-	-		-	--						원
신청자 [ ]	배우자 [ ]					-		-	--						원
신청자 [ ]	배우자 [ ]					-		-	--						원
합 계 (부부합산 연간 근로소득(총급여))	원
□ 신청	□ 근로장려금은 신청자의 체납세액에 우선 충당되며, 충당 후 남은 금액이 지급됩니다.
근로장려금 신청금액 (근로장려금 산정표 참조)	원
근로장려금 수령방법 (해당란에 □)	현금[ ] (국세환급금통지서 수령 후 신청자가 우체국에서 현금으로 교환)
계좌 [ ] (신청자 본인명의)	금융회사 등 명칭	계좌번호
「조세특례제한법」제100조의6제1항에 따라 사실 그대로를 정확히 작성하였기에 위와 같이 근로장려금을 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
□ 첨부서류 (해당란에 □)	1. 근로소득 증거자료: 근로소득 원천징수영수증 등 [ ], 2. 재산 증거자료: 임대차계약서사본, 임대차확인서, 무상임차사실확인서 [ ] 분양계약서사본과 분양대금·청산금 납입영수증등 사본 [ ]	수수료 없 음
□ 금융거래정보 조회 안내 : 국세청에서는 근로장려금 신청자격 확인이 필요한 경우「조세특례제한법」제100조의12에 따라 신청자 및 세대원의 금융거래정보를 조회할 수 있음을 알려드립니다.
210□□297□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

(뒤쪽)

작 성 방 법

1. 근로소득(급여)이 있는 자가 신청하여야 하며, 부부 모두 근로소득이 있는 경우에는 부부 중 근로소득이 많은 자가 신청하여야 합니다.

2. 원활한 근로장려금 심사를 위해 연락처(유선전화와 휴대전화 중 1개 이상)를 반드시 적어야 합니다.

1. 전년도 12월 31일 현재 배우자, 부양자녀 및 생계를 같이 하는 동거가족(아래 표 참조)을 모두 적습니다.

□본인 또는 배우자와 동일한 주소□거소에서 생계를 같이 하는 가족

□□가족□은 거주자와 그 배우자의 직계존비속(그 배우자 포함) 및 형제자매를 말하며, 취학, 질병, 요양, 근무상□사업상 형편으로 본래의 주소□거소에서 일시 퇴거한 자를 포함합니다.

2. □ 관계□란에는 신청자와의 관계[배우자, 자녀, 부모(배우자의 부모 포함), 형제자매, 손자녀, 기타]를 적습니다.

Q1. 전년도 12월 31일 현재 아래 사항 중 하나에 해당하는 부양자녀가 1명 이상 있어야 합니다. 다만, 자녀가 연도 중에   사망하거나 장애가 치유된 자에 대해서는 사망일(치유일) 전일 현재의 상황에 따릅니다.

□연간 소득금액이 100만원 이하인 만 18세 미만의 자녀 또는 동거 입양자

□주민등록표상 동거가족으로서 부모가 없거나 부모가 부양능력이 없어 실질적으로 부양하는 연간 소득금액이 100만원 이하인 만 18세 미만의 형제자매 또는 손자녀

□부양자녀가 「장애인고용촉진 및 직업재활법」에 따른 중증장애인인 경우에는 연령 제한을 받지 않음

Q2. 전년도 총소득(부부합산)은 근로·이자·배당·연금·사업·기타소득을 모두 합하여 계산합니다.

- 근로·이자·배당 및 연금소득은 총수입금액을 합산하며, 사업·기타소득은 필요경비를 공제한 소득금액을 합하여 계산합니다.

Q3. 신청자와 □□ 세대구성원□란에 적힌 사람이 전년도 6월 1일에 보유한 주택을 기준으로 판단합니다.

Q4. 신청자와 □□ 세대구성원□란에 적힌 사람이 전년도 6월 1일에 보유한 재산을 기준으로 판단합니다.

- 재산가액에는 주택·토지·건축물, 승용자동차(영업용 자동차, 승합차, 화물차 제외), 전세금(임차보증금), 예금·적금 등 금융재산(세대원 개인별 5백만원 이상만 합산함), 주식·채권 등 유가증권(세대원 개인별 5백만원 이상만 합산함), 분양권, 입주권, 골프회원권의 가액이 모두 포함됩니다.

- 재산가액 산정 시 대출금 등 채무액은 차감하지 않음에 유의하여야 합니다.

Q5.「국민기초생활 보장법」에 따른 생계· 주거· 교육급여를 3개월 이상 지급받은 사실이 없어야 합니다.

1. 신청자와 □□ 세대구성원□란에 적힌 배우자, 부양자녀 및 생계를 같이하는 동거가족이 전년도 6월 1일 현재 타인의 주택이나 상가를 임차한 사실이 있는 경우 소재지별로 적어야 합니다.

- 전세금 명세가 있는 경우에는 전년도 6월 1일 당시 유효한 임대차계약서 등 증거자료를 제출하여야 합니다.

1. 근로소득(급여)이란 사업자에게 고용되어 근로를 제공함으로써 받는 봉급, 급료, 보수, 세비, 임금, 상여, 수당과 이와 유사한 성질의 급여를 말하며, 아래 표의 근로소득은 근로장려금 산정대상 근로소득에는 포함하지 않습니다.

□배우자나 직계존비속으로부터 받은 근로소득

□사업자등록증 또는 고유번호증이 없는 자로부터 받은 근로소득

□「법인세법」에 따라 상여처분된 근로소득

□ 신청자와 배우자의 전년도 총소득에는 포함하여야 함

2. 사업자가 국세청에 제출한 근로소득자료와 일치하지 않거나 누락된 경우에는 근로소득 증거자료를 제출하여야 합니다.

1. 근로장려금 신청요건에 관한 사항을 고의, 사기, 그밖의 부정한 방법으로 사실과 다르게 신청한 경우에는 근로장려금 지급이 제한될 수 있으며,「조세범처벌법」에 따른 처벌을 받을 수도 있습니다.

2. 전년도에 신청자 또는 배우자에게 사업소득, 기타 소득 등이 있는 경우에는 반드시 종합소득세 신고를 근로장려금 결정 전까지 하여야 합니다.

□자세한 사항은 근로장려세제 홈페이지(www.eitc.go.kr)나 주소지 관할 세무서에 문의하시기 바랍니다.