[별지 제64호의 3 서식] (2022.3.18. 개정)
근로장려금 및 자녀장려금용 계좌개설(변경/철회)신고서
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간
신고인	성 명	주민등록번호
주소 (전화번호： )
구 분	[ ] 계좌신고 [ ] 계좌변경 [ ] 계좌신고 철회
당초	변경
개설은행 또는 체신관서명
예금종류
계좌번호
변 경 사 유
「조세특례제한법 시행령」제100조의 9 제1항에 따라 계좌개설(변경/철회)신고를 하오니 본인에 대한 근로장려금 또는 자녀장려금이 발생하면 신고(변경)한 위의 계좌로 송금하여 주시고, 계좌신고 철회 시에는 현금으로 지급하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
세무서장 귀하
위 임 장
위 신고인 본인은 아래의 대리인에게 계좌개설 신고에 관한 사항을 위임합니다. 위 임 자(신고인) (서명 또는 인)
대리인	성 명 (상 호)		주민등록번호		위임자와의 관계
주소	(우편번호 : - ) (전화번호 : )
첨부서류	신고인 및 대리인 신분증 사본 각 1부 ※ 첨부서류는 대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다.	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]