[별지 제64호의 4 서식] (2011.4.7. 개정)
기 관 명 수신자 제 목 근로장려금 결정 통지
귀하의 □ 년도 근로장려금 신청□에 대한 결정내용을 아래와 같이 알려드립니다.
신청인	성 명				생 년 월 일
	주 소
1. 근로장려금 결정금액 (단위: 원)
신청금액		결정금액					차 액
2. 결정 근거
3. 환급금 수령방법(환급액이 있는 경우에 해당됨)
□ 금융회사 등의 계좌를 신고한 경우 신고한 계좌로 환급금을 입금합니다. □ 계좌를 신고하지 않은 경우 추후 발송되는 국세환급금 통지서를 지참하고 우체국에 방문하여 환급금을 수령하시기 바랍니다.
□ 안내사항 1. 신청자에게 체납세액이 있는 경우 근로장려금은 체납세액에 우선충당되므로 실제 지급액은 결정금액과 차이가 있을 수 있습니다. 2. 추후 소득·재산 등이 추가 확인되어 신청요건에 해당되지 않는 경우 지급된 근로장려금을 환수하고 가산세(1일 1만분의 3)를 추가하여 징수합니다. 3. 이 통지 내용에 대하여 이의가 있을 때에는 통지를 받은 날부터 90일 이내「국세기본법」제55조에 따라 불복청구 등을 할 수 있습니다.
기 관 장				직인
이 통지에 대한 문의사항이 있을 때에는 □□□과 담당자 □□□(전화: )에게 연락하시면 친절하게 상담해 드리겠습니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명 - 일련번호(시행일자) 접수 처리과명 - 일련번호(접수일) 우 주소 /홈페이지 주소 전화( ) , 전송( ) /공무원의 공식 전자우편주소 /공개구분
210□□297□(일반용지 70g/□)