[별지 제64호의 5 서식] (2007.3.30. 개정)

근로장려금 환급제한통지서
통 지 번 호			통 지 일 자
1. 신청자
성 명			주 민 등 록 번 호
주 소
2. 신청내용
신청일자		근로장려금 신청액		비 고
3. 환급 제한사유
4. 환급 제한기간
. . . ∼ . . .
귀하의 년도 근로장려금 신청과 관련하여「조세특례제한법」제100조의 9 제3항에 따라 근로장려금 환급 제한사유와 환급 제한기간을 위와 같이 통지합니다. 년 월 일 세 무 서 장 (인)
□ 안내사항: 이 통지내용에 대하여 이의가 있는 때에는 관할세무서 납세자보호담당관실로 문의하시기 바랍니다.
210□□297□(신문용지 54g/□)