[별지 제64호의 5 서식] (2015.3.13. 개정)

세무서

수신자

(경유)

제  목  근로장려금□자녀장려금 환급제한통지서

귀하의    년도 근로장려금□자녀장려금 신청과 관련하여「조세특례제한법」제100조의9제3항 및 제100조의31에 따라 근로장려금□자녀장려금 환급의 제한사유와 제한기간 등을 다음과 같이 알려드립니다.

신청인

성  명

생 년 월 일

주  소

1. 신청내용                                                                        (원)

구분

신청일자

신청금액

비고

2. 환급 제한사유

3. 환급 제한기간

.      .      .   ∼        .      .      .

세무서장	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

기안자의 전자우편주소

/

공개구분

210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]