[별지 제64호의 11 서식] (2009.8.28. 신설)	(앞쪽)
사업연도	. . . . . .	손실보전준비금명세서	법인명
사업자등록번호
□ 관리번호			-				사업자등록번호				-			-
□ 표시란은 적지 마시고, 작성방법은 뒤쪽을 참조하십시오. 1. 손금산입액 조정
①소득금액	②신종자본증권 투자 잔액의 10/100	③한도액(①과② 중 적은 금액)
④회사계상액	⑤한도초과액	⑥최저한세 적용에 따른 손금부인액	⑦손금산입액 (④-⑤-⑥)
2. 익금산입액 조정
⑧손 금 산 입 연 도	⑨설 정 액	⑩장 부 상 준 비 금 기 초 잔 액	⑪기 중 준 비 금 환 입 액	⑫준 비 금 부 인 누 계 액	⑬발 생 손 금 상 계 액
계
손금산입연도	⑭차 감 액 (⑩１⑪１⑫１⑬)	⑮환입할금액	회사환입액	과소환입·과다환입(□)(⑮１)
계
210□×297□ (신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

작성방법

1. ①란은 자본확충목적회사가 해당 사업연도 중 손실보전준비금을 손금산입하기 이전의 소득금액을 적습니다.

2. ⑤란의 한도초과액과 란의 과소환입액은 익금산입합니다. 다만, 과다환입액(□)인 경우에는 준비금부인누계액의 범위에서 손금산입하고 그 과다환입액 중 준비금부인누계액을 초과하는 금액은 익금불산입합니다.