[별지 제64호의 19 서식] (2012.2.28. 개정)
대손충당금익금 불산입 신청서
접수번호		접수일
신청인	① 상호 또는 법인명	② 사업자등록번호
③ 대표자 성명	④ 법인등록번호
⑤ 사업장(본점) 소재지 (전화번호: )
⑥ 업종	⑦ 사업 개시일
⑧ 사업연도 년 월 일부터 년 월 일까지
⑨ 국제회계기준 도입 사업연도 년 월 일부터 년 월 일까지
신청내용	⑩「법인세법」제34조 제4항에 따라 익금에 산입하여야 하는 직전 사업연도 대손충당금 잔액
⑪「법인세법」제34조 제1항에 따른 해당 사업연도 대손충당금 손금산입액
⑫ 익금불산입액 (⑩ - ⑪)
「조세특례제한법」제104조의23제3항에 따라 대손충당금익금불산입신청서를 제출합니다.
년 월 일
제출인	(서명 또는 인)
확인자	(서명 또는 인)
세 무 서 장	귀하
첨부서류	없 음	수수료 없 음
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]