[별지 제64호의 23 서식] (2017.3.17. 개정)
고배당기업 배당소득 원천징수 명세서
접수번호				접수일								관리번호					처리기간			즉시
징수의무자		법인명(상호)							대표자(성명)							사업자등록번호
		소재지 또는 주소
일련 번호	성명	주민등록번호	주식 명세										고배당 기업 배당명세서 유무		배당 소득			세율	배당 소득세		지방 소득세
			상호		사업자 등록번호	유가증권 표준코드		주식 수		잉여금처분 결의일		원천 징수일
「조세특례제한법」제104조의27제4항에 따라 위와 같이 고배당기업 배당소득 원천징수 명세서를 제출합니다.
년 월 일
제출인											(서명 또는 인)
세 무 서 장							귀하
210mm□297mm[백상지 80g/□(재활용품)]