[별지 제64호의 12 서식] (2022.3.18. 개정)
사업연도	. . . . . .				손실보전준비금명세서							법인명
												사업자등록번호
1. 손금산입액 조정
①소득금액						②신종자본증권 투자 잔액과 후순위 채권 투자 잔액 합계액의 10/100							③한도액(①과② 중 적은 금액)
④회사계상액				⑤한도초과액					⑥최저한세 적용에 따른 손금부인액						⑦손금산입액 (④-⑤-⑥)
2. 익금산입액 조정
⑧손 금 산 입 연 도		⑨설 정 액					⑩장부상준비금 기 초 잔 액			⑪기 중 준 비금 환 입 액				⑫준비금 부인누계액				⑬발 생 손 금 상 계 액
계
손금산입연도			⑭차 감 액 (⑩１⑪１⑫１⑬)					⑮환입할금액			회사환입액					과소환입□과다환입 (□)(⑮１)
계
작성방법
1. □① 소득금액□란은 자본확충목적회사가 해당 사업연도 중 손실보전준비금을 손금산입하기 이전의 소득금액을 적습니다. 2. ⑤란의 한도초과액과 란의 과소환입액은 익금산입합니다. 다만, 과다환입액(□)인 경우에는 준비금부인누계액의 범위에서 손금산입하고 그 과다환입액 중 준비금부인누계액을 초과하는 금액은 익금불산입합니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]