[별지 제65호 서식] (99.4.26. 개정)

월 별 판 매 액 합 계 표
공급자	①상 호(법인명)				②사업자등록번호
	③성 명(대표자명)				④ 주 민 등 록 번 호
	⑤사 업 장 소 재 지		(☞: )
⑥월 별		⑦품 목		⑧판 매 가 액		⑨비 고
합 계
위와 같이 조세특례제한법시행령 제106조 제12항 제2호의 규정에 의하여 부가가치세영세율이 적용되는 장애인용보장구를 공급하였음을 확인합니다.
년 월 일
성 명 (서명 또는 인)

22226１57811일 99.3.31. 개정승인		210□×297□ (신문용지 60g/□)