[별지 제66호 서식] (99.4.26. 개정)

면 세 공 급 증 명 서
공급자	①상 호					②사업자등록번호
	③성 명					④주민 등 록 번 호
	⑤사 업 장 소 재 지			(☞: )
⑥공급연월일		⑦품 명	⑧규 격		⑨수 량		⑩단 가	⑪공급가액		⑫비 고
조세특례제한법시행령 제106조 제12항 제3호에 규정한 부가가치세면제 재화 및 용역을 위와 같이 공급받았음을 증명합니다.
년 월 일
공급받는자 상 호 성 명 (서명 또는 인) 사업장소재지

22226１24411일 99.3.31. 개정승인		210□×297□ (신문용지 54g/□)