[별지 제67호의 2 서식(1)] (2012.2.28. 신설)

원산지확인서 발급세액공제신고서(갑)

(     년     기)

접수번호

접수일

처리기간:  즉시

1. 신고인 인적사항

① 상호(법인명)

② 사업자등록번호

③ 성       명

④ 주민등록번호

⑤ 업       태

⑥ 종          목

⑦ 사업장 소재지

2. 원산지확인서 발급세액공제 계산신고 내용

가. 공제대상 세액

⑧ 원산지확인서 발 급 건 수	⑨ 건당 공제금액	⑩ 공제가능 세액 (⑧ □ 1만원)	⑪ 해당 공제세액 (⑩과 ⑭중 작은 금액)
	1만원

나. 공제 한도액 계산

⑫ 연간 공제한도액	⑬ 기 공제세액	⑭ 해당 과세기간 공제한도액 (⑫ - ⑬)
30만원

「조세특례제한법」제106조의8제3항에 따라 원산지확인서 발급세액 공제를 받기 위하여 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

세 무 서 장

귀하

첨부서류

원산지(포괄)확인서

수수료

없음

210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]