[별지 제67호의 2 서식(2)] (2012.2.28. 신설)
원산지확인서 발급세액공제신고서(을) ( 년 기)
				사업자등록번호
원산지확인서		공급받는 자			공급물품				세금계산서			비고
일련 번호	작성일	상호(법인명)	사업자 등록번호		공급일	품명	수량		작성일	공급가액
작 성 방 법
□ 일련번호란 : 원산지(포괄)확인서 발급 건별로 1번부터 부여하여 마지막까지 순서대로 적습니다. 다만, 1장의 원산지(포괄)확인서에 다수의 공급물품이 기재된 경우에는 공급물품란 및 세금계산서란에 공급물품 및 세금계산서 명세서 내용을 각각 구별하여 적으며, 원산지(포괄)확인서 일련번호를 동일하게 적습니다. □ 공급물품란 및 세금계산서란 : 공급물품 또는 세금계산서가 다수인 경우 구별하여 적습니다. □ 비고란 : 1장의 원산지(포괄)확인서에 기재된 공급물품의 공급가액 합계를 적습니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]