[별지 제68호의 5 서식(1)] (2020.3.13. 신설)
외국인관광객 미용성형 의료용역 환급실적명세서(갑) 년 제 기( 월 일 ∼ 월 일)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.											(앞쪽)
1. 의료기관 사업자
① 상호(법인명)								② 사업자등록번호
③ 성명(대표자)								④ 전화번호
⑤ 거래기간			년 월 일 ∼ 월 일					⑥ 유치기관 등록번호
⑦ 사업장 소재지
2. 환급창구운영사업자
⑧ 상호(법인명)								⑨ 사업자등록번호
⑩ 성명(대표자)								⑪ 전화번호
3. 환급 실적 총합계
구분	⑫ 건수				⑬ 공급금액(세금포함)					⑭ 부가가치세				⑮ 환급액
합계
4. 의료용역 공급 명세
⑯ 의료용역 일련번호		⑰ 공급일자		⑱ 환급·송금 일자		⑲ 환급·송금 증명서를 송부 받은 일자	⑳ 금액								㉑ 외국인환자
							공급금액 (세금포함)		부가 가치세			환급액			국적	여권 번호
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작 성 방 법

이 명세서는 외국인관광객에게 미용성형 의료용역을 공급한 의료기관 사업자가「조세특례제한법 시행령」제109조의3 제8항에 따라 부가가치세액을 공제받기 위하여 작성하며 아래의 작성요령에 따라 한글, 아라비아 숫자로 정확하고 선명하게 적어야 합니다.

① ∼ ⑦ : 의료기관 사업자의 기본정보에 관한 내용을 적습니다.

⑧ ∼ ⑪ : 환급창구운영사업자의 기본정보에 관한 내용을 적습니다.

⑫ ∼ ⑮ : ⑤거래기간의 환급 실적 합계를 적습니다.

⑯ : 의료용역 공급 시 발행한 ‘의료용역공급확인서’ 상 일련번호(전표번호)를 적습니다.

⑰ : 의료용역 공급이 종료된 날이며, ‘의료용역공급확인서’ 상 의료보건용역 공급일(연월일)을 적습니다.

⑱ : 환급창구운영사업자가 외국인관광객에게 부가가치세액을 환급·송금한 연월일을 적습니다.

⑲ : 환급·송금증명서를 송부 받은 연월일을 적습니다.

⑳ : 의료용역 일련번호별 공급금액(세금포함), 부가가치세, 환급액을 적습니다. 공급금액(세금포함)은 ‘의료용역공급확인서’ 에 기재된 공급가격(부가가치세 포함)을 적습니다.

㉑ : 외국인환자의 인적사항을 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]