[별지 제68호의 5 서식(2)] (2020.3.13. 신설)
외국인관광객 미용성형 의료용역 환급실적명세서(을) 년 제 기( 월 일 ∼ 월 일)
				② 사업자등록번호
⑯ 의료용역 일련번호	⑰ 공급일자	⑱ 환급·송금 일자	⑲ 환급·송금 증명서를 송부 받은 일자	⑳ 금액				㉑ 외국인환자
				공급금액 (세금포함)	부가 가치세		환급액	국적	여권 번호
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]