[별지 제69호 서식] (99.4.26. 개정)

재활용폐자원 및 중고품매입세액 공제신고서													처리기간
													즉 시
신고인	①상 호(법인명)							②사업자등록번호
	③성 명(대표자명)							④ 주 민 등 록 번 호
	⑤주 소									⑥업태
	⑦사 업 장 소 재 지									⑧종목
신 고 내 용
⑨취 득 연월일		⑩품명	⑪수량		⑫취득 가액	⑬공제율	⑭매입세액 공 제 액		공 급 자
									⑮명 칭 (성명)		(주 민) 등록번호				주소
조세특례제한법시행령 제110조 제5항의 규정에 의하여 재활용폐자원 및 중고품에 대한 매입세액을 공제받고자 신고합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
세무서장 귀하
※ 구비서류: 없음 ※ 공급자별로 합계하여 기재할 수 있습니다.														수수료
														없 음

22226１57911민 99.3.31. 개정승인				210□×297□ (신문용지 54g/□)