[별지 제69호 서식(1)] (2004.3.6. 신설)                                                   (앞  쪽)

재활용폐자원 및 중고품 매입세액 공제신고서(갑) ( 년 기)														처리기간
														즉 시
1. 신고인 인적사항
①성 명(법인명)							②사업자등록번호
③ 업 태							④ 종 목
2. 재활용폐자원 등 매입합계
구 분				매입처수	건수			취득금액				매입세액 공제액
⑤합 계
⑥영수증 수취분
⑦계산서 수취분
3. 영수증 수취분에 대한 매입처 명세(합계금액으로 기재)
일련 번호	공 급 자					⑩ 건수			⑪ 품명	⑫ 수량			⑬ 취득금액
	⑧성명 또는 상호(기관명)		⑨주민등록번호 또 는 사업자등록번호
합 계
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
조세특례제한법시행령 제110조 제5항의 규정에 의하여 재활용폐자원 및 중고품에 대한 매입세액을 공제받고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
* 구비서류: 매입처별계산서합계표 * 공급자가 10곳을 초과하는 경우에는 을서식에 작성합니다.															수수료
															없음

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))