[별지 제69호의 2 서식] (2013.2.23. 개정)

신용카드업자의 유류 감면세액 환급신청서	[ ] 경차 [ ] 택시 [ ] 주한외교관등
	(앞 쪽)
접수번호		접수일		환급일		처리기간	15일
□사업자	① 상호(법인명)	② 사업자등록번호
③ 성명(대표자)	④ 주민등록번호
⑤ 주소(사업장)	⑥ 전화번호
□ 신고내용
	(단위: □, LPG는 □, 원)
⑦ 환급 예금계좌	금융회사 등 명칭	예금종류
계좌번호
⑧ 환급대상유류 공급월	년 월( . ∼ . )
⑨ 구분	⑩ 환급 대상건수	⑪ 환급 대상 공급량	환급세액	비고
⑫ 교통□에너지□환경세	⑬ 개별소비세	⑭ 교육세	⑮ 부가세	합계	총거래 금액	환급 대상자 정산액
휘발유
경 유
L P G
합 계
신청인은「조세특례제한법」제111조의 2부터 제111조의 4까지, 같은 법 시행령 제112조의 2부터 제112조의 4까지에 따라 환급대상 유류세액 환급신청서를 제출(국세정보통신망에 의한 제출을 포함한다)하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 신청인이 알고 있는 사실 그대로 정확하게 작성하였음을 확인합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
세 무 서 장	귀하
첨부서류	감면유류공급명세서(별지 제69호의 3 서식)	수수료 없음
작 성 방 법
1. 지난달 초일부터 말일까지 경차소유자에게 공급한 환급대상 석유제품, 택시운송업자에게 공급한 감면대상 석유제품 및 주한외교관등에게 공급한 감면대상 석유제품의 수량 및 환급세액을 대상으로 작성합니다. 2. 환급 예금계좌는「국세기본법 시행령」제34조 제1항에 따라 세무서장에게 신고한 계좌로서 세무서장으로부터 감면세액을 환급받으려는 예금계좌를 적습니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]