[별지 제69호의 3 서식] (2011.4.7. 개정) (앞쪽)
감면유류공급명세서(갑)												[ ] 경차 [ ] 택시
1. 제출자 인적사항
① 사업자등록번호														② 상호(법인명)
② 성명(대표자)														③ 주소(사업장)
③ 감면유류 공급기간		년 월 일 ~ 년 월 일
2. 감면유류 공급 합계 (단위: □, LPG는 □, 원)
휘발유							경유										LPG
수량			금액				수량				금액						수량					금액
3. 감면유류 공급명세 (단위: □, LPG는 □, 원)
일련번호	주민등록번호 (사업자등록번호)	성명 (법인명)		사용명세					합계				휘발유			경유				LPG			비고
				날짜	차량번호	가맹점 사업자번호		건수	수량	금액			수량		금액	수량		금액		수량	금액		총거래 금액	본인 정산액
합 계
1
2
297mm□210mm[일반용지 60g/□(재활용품)]