[별지 제69호의 3 서식] (2008.4.30. 신설)

□ 경차 면세유류공급명세서(갑) □ 택시
1. 제출자 인적사항
① 사업자등록번호										② 상호(법인명)
③ 성명(대표자)										④ 사업자소재지
⑤ 면세유류 공급기간						년 월 일 ∼ 년 월 일
2. 면세유류 공급 합계 (단위 : □, □, 원)
휘 발 유								경 유										L P G
수량			금액					수량					금액					수량				금액
3. 면세유류 공급명세 (단위 : □, □, 원)
일련번호	주민등록번호 (사업자등록번호)	성 명 (법인명)			사용내역						합 계			휘발유		경 유				L P G			비고
					날짜	차량 번호	가맹점 사업자번호		건수		수량	금액		수량	금액	수량			금액	수량	금액		총거래금액	본인 정산액
합 계
1
2

210□□297□(신문용지 54g/□)