[별지 제69호의11서식 부표] (2021.3.16. 신설)
연안화물선용 경유 공급명세서
1. 제출자 인적사항
① 사업자등록번호							② 상호(법인명)
③ 성명(대표자)							④ 사업장 소재지
⑤ 경유 공급기간			년 월 일 ~ 년 월 일
2. 연안화물선 경유 환급·공제내역 합계(세액란은 교통·에너지·환경세 기재)										(단위 : L, 원)
⑦ 경 유											비 고
수 량					세 액
3. 연안화물선용 경유 환급·공제명세						(단위 : L, 원)
일련 번호	공급월일	법인명		경유							비고
				수량				세액
합계
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]