[별지 제70호의 20 서식] (2017.3.17. 신설)
차익거래신고서
□ 색상이 어두운 란은 신고인이 작성하지 아니하며, 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간
차익거래자	① 상호(법인명)	② 사업자등록번호
③ 성명(대표자)	④ 법인등록번호
⑤ 사업장소재지
⑥ 차익거래 대상 선물 구분코드
⑦ 차익거래 전용 계좌 주식계좌번호
일일 차익거래 내역
⑧ 매매일자	⑨ 종목명	⑩ 종목코드	⑪ 매도수량 합계	⑫ 매도금액 합계
「조세특례제한법 시행령」제115조 제13항에 따라 위와 같이 차익거래신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
	차익거래담당자(성명)
한국예탁결제원 귀하
작 성 방 법
1. ①란부터 ⑤란까지는「조세특례제한법 시행령」제115조 제13항에 따라 한국예탁결제원에 차익거래신고서 제출의무가 있는 차익거래자의 해당사항을 적습니다. 2. □⑥ 차익거래 대상 선물 구분코드□란은 선물별로 해당 코드를 적습니다.(주식선물:1, 코스피200선물: 2, 미니코스피200선물: 3, 코스닥150선물: 4) 3. "⑦ 차익거래 전용 계좌 주식계좌번호"란은 차익거래를 하는 주식계좌의 계좌번호를 적습니다. 4. "⑧ 매매일자"란은 주식의 거래일을 연도, 월, 일에 대해 각각 2자리를 적습니다.(예시: 2017년 4월 10일 □ 170410) 5. "⑨ 종목명"란은 차익거래의 대상이 되는 주권의 종목을 적습니다.(예시: □□홀딩스) 6. "⑩ 종목코드"란은 차익거래의 대상이 되는 주권의 종목코드를 적습니다.(예시: KR7000070003) 7. "⑪ 매도수량합계"란은 차익거래의 대상이 되는 주권을 당일 매도한 수량의 합계를 종목별로 적습니다. 8. "⑫ 매도금액합계"란은 차익거래의 대상이 되는 주권을 당일 매도한 금액의 합계를 종목별로 적습니다.
210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]

(뒤쪽)
차익거래 거래건별 세부내역
종목명	종목코드	매매일자	매매시각	⑤체결번호	매도가격	⑦매도수량	⑧매도금액
작 성 방 법
1. " 종목명"란은 차익거래의 대상이 되는 주식의 종목명을 적습니다.(예시: 삼양홀딩스) 2. " 종목코드"란은 시장조성계약의 대상이 되는 주식의 종목코드를 적습니다.(예시: KR7000070003) 3. " 매매일자"란은 주식의 거래일을 연도, 월, 일에 대해 각각 2자리를 적습니다.(예시:2017년4월10일 □ 170410) 4. "④ 매매시각"란은 주식의 거래시각을 시간, 분에 대해 각각 2자리, 초에 대해 5자리를 적습니다. (예시:09시05분20.343초 □ 090520343) 5. ⑤란부터 ⑧란까지는 차익거래의 대상이 되는 주식의 체결번호, 매도가격, 매도수량, 매도금액을 거래건별로 구분하여 적습니다.