[별지 제74호의 6 서식] (2007.11.23. 신설)                                                (앞 쪽)

신용카드 등 사용금액에 대한 소득공제 신청서
소 득 자 성 명														주민등록번호					-
근 무 처 명 칭														사업자등록번호					- -
1. 공제대상자 및 공제대상금액 명세
공제대상자								신용카드 등 공제대상금액														의료기관 사용액
① 내·외 국인 구분	② 관계	③ 성명			④ 주민등록 번호			구 분			⑤ 합 계 (⑥+⑦+⑧-⑨)	⑥ 신용카드, 직불카드,기명식 선불카드				⑦학원비 지로 납부액	⑧ 현금 영수증			⑨사업관련 비용		⑩합계 (⑪+⑫)		⑪ 신용카드, 직불카드,기명식 선불카드	⑫현금 영수증
	본인				-			국세청자료
								그밖의자료
					-			국세청자료
								그밖의자료
					-			국세청자료
								그밖의자료
					-			국세청자료
								그밖의자료
합 계								국세청자료
								그밖의자료
2. 의료비공제를 받은 의료기관 사용액의 계산
⑬의료기관 사용액합계 (⑩)			의료비 공제를 받지 못한 의료기관 사용액의 계산																		의료비공제를 받은 의료기관 사용액 (⑬--) □ 다만, ⑮의료비공제금액이 0인 경우는 0으로 기재
			⑭의료비 지급액			⑮의료비 공제금액				의료비 미공제액 (⑭-⑮)			기본공제대상자가 아닌자를 위해 사용한 신용카드 등의 의료기관 사용액
3. 신용카드 등 소득공제액의 계산
총급여				총급여의 15% (□15%)					공제대상금액 중 총급여의 15% 초과 사용액 [(⑤-)-]						공제 가능액 (□15%)			공제한도액 (5백만원과 □20% 중 적은 금액)					소득공제액 (과 중 적은 금액 )
「조세특례제한법 시행령」제121조의 2 제8항에 따라 신용카드 등 사용금액에 대한 소득공제를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 인(서명) 귀하
□ 첨부서류 1. 신용카드 등 사용금액 확인서(별지 제74호의5서식) 또는 국세청홈페이지에서 제공하는 신용카드 사용금액 내역을 출력한 서류 2. 학원비 지로납부영수증 3. 의료비영수증, 신용카드매출전표 등 의료비의 대상자와 금액을 확인할 수 있는 자료(기본공제대상자가 아닌 자를 위해 사용한 신용카드 등의 의료기관 사용액에 해당되는 경우만 해당됩니다.)

(뒤 쪽)

작 성 방 법

1. 이 서식은 근로자가 원천징수의무자에게 신용카드 등 사용금액에 대한 소득공제를 신청하는 경우에 사용하는 서식입니다.

2. 공제대상자는 다음 각 목의 자를 대상으로 하여, 신용카드, 직불카드, 기명식선불카드의 경우에는 명의인을 기준으로, 학원비 지로납부액은 지로납부자를 기준으로, 현금영수증의 경우에는 영수증수령인을 기준으로 작성합니다.

가. 근로소득이 있는 거주자 본인

나. 연간소득금액 (근로소득에서 비과세소득과 근로소득공제를 제외한 금액)의 합계액이 100만원 이하인 배우자

다. 거주자와 생계를 같이 하는 직계존비속 (배우자의 직계존속과「소득세법 시행령」제106조 제7항에 따른 동거입양자를 포함하되, 다른 거주자의 기본공제를 받은 자를 제외한다)으로서 연간소득금액의 합계액이 100만원 이하인 자

3. ①내·외국인 구분란은 내국인은 □1□, 외국인은 □9□로 표기합니다.

4. ②관계란은 소득자와의 관계로 직계존속=1, 배우자의 직계존속=2, 배우자=3, 직계비속=4로 표기합니다.

5. 신용카드 등 공제대상금액의 ⑥신용카드, 직불카드, 기명식선불카드란은 신용카드 등 사용금액 확인서(별지 제74호의 5 서식)의 ③소득공제대상금액란의 금액을 적거나 국세청 홈페이지에서 제공하는 신용카드사용금액을 적고, ⑦학원비 지로납부액란은 지로의 방식으로 납부한 금액의 합계액을 적으며, ⑧현금영수증란은 국세청 홈페이지에서 제공하는 현금영수증사용금액을 적고, ⑨사업관련비용란은 부동산임대소득·사업소득과 관련된 비용 또는 법인의 비용에 해당하는 금액을 적습니다.

6. 의료기관 사용액의 ⑪신용카드, 직불카드, 기명식선불카드란은 신용카드 등 사용금액 확인서(별지 제74호의 5 서식)의 ④의료기관 사용액란의 금액 또는 국세청에서 제공하는 의료기관 사용액을 옮겨 적고, ⑫현금영수증란은 국세청 홈페이지에서 제공하는 의료기관 사용액을 적습니다.

7. ⑭의료비 지급액란은 근로소득자소득공제신고서(「소득세법 시행규칙」별지 제37호 서식)의 제2쪽 의료비 금액 계란의 금액을 옮겨 적습니다.

8. ⑮의료비 공제금액란은 근로소득자소득공제신고서(「소득세법 시행규칙」별지 제37호 서식)의 제2쪽 의료비 공제액 계란의 금액을 옮겨 적습니다.

9. 기본공제대상자가 아닌 자를 위해 사용한 신용카드 등의 의료기관 사용액란은「조세특례제한법 시행규칙」제52조의 2 제3호에 해당되는 금액을 적습니다. 이 경우 의료비영수증과 신용카드매출전표 등 그 사실을 확인할 수 있는 자료를 첨부해야 합니다.

10. 의료비공제를 받은 의료기관 사용액란의 금액이 0보다 작은 경우에는 0으로 기재합니다. 다만, ⑮의료비공제금액이 0인 경우는 0으로 적습니다.

11. 총급여란은 비과세 소득을 제외한 근로소득을 말하며, 근로소득원천징수영수증(「소득세법 시행규칙」별지 제24호 서식)의 총급여란의 금액을 옮겨 적습니다.

12. 그밖의 자료란은 국세청에서 제공하는 증빙서류 외의 것을 적습니다.