[별지 제77호 서식] (2010.4.20. 개정)                                                    (앞  쪽)

□현금거래 확인신청 □신용카드매출전표□현금영수증 발급거부 등 신고서
신청인	① 성 명						② 주민등록번호
	③ 주 소
	④ 전 화 번 호		(자택) (직장) (휴대전화)
공급자 (발급 거부자등)	⑤ 상 호(법인명)						⑥ 사업자등록번호
	⑦ 성 명(대표자)						⑧ 전 화 번 호
	⑨ 소 재 지
신고유형	⑩ 신 용 카 드		□ 신용카드로 결제할 것을 요청하였으나 이를 거부함
			□ 신용카드매출전표를 사실과 다르게 발급함
	⑪ 현 금 영 수 증		□ 영수증 발급을 요청하였으나 발급을 거부함
			□ 사실과 다르게 발급함
			□ 발급된 영수증이 소비자 의사에 반하여 발급이 취소됨
			□ 현금영수증을 발급받지 못함(미가맹점 포함)
			□ 전문직 수입금액명세서상 현금거래누락 및 과소신고
신고내용	⑫ 거 래 일							⑬ 거래가액
	⑭ 품 목				⑮ 수 량					□ 단 가
	□ 거 래 증 명
	□ 그 밖의 참고사항
□「조세특례제한법」제126조의 5 제1항에 따라 현금거래 사실의 확인을 신청합니다. □「국세기본법」제84조의 2 제1항 제3호 및 제4호,「소득세법」제162조의 2 제3항 및 제162조의 3 제5항,「법인세법」제117조 제3항 및 제117조의 2 제4항에 따라 신용카드매출전표 또는 현금영수증 발급을 거부한 자를 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 지방국세청장 귀하 국세청장
포상금 지급계좌		거래은행		은행 지점		계좌번호
※ 첨부: 영수증, 무통장입금증 등 신고내용이 사실이라는 증명자료
210□×297□[일반용지 60g/□(재활용품)]

(뒤  쪽)

작   성   방   법

1. 이 서식은 거래일부터 15일 이내에 신고하는 경우에 사용합니다.

2.  공급자(발급거부자 등)란은(⑤∼⑨) 확인가능한 부분까지 적습니다. 추가사항은 그 밖의 참고사항란에 적습니다.

3. 신고유형란은 해당되는 신고유형에 "□"표시를 하며, 한 곳에만 표시하여야 합니다.

4. 그 밖의 참고사항란이 부족한 경우에는 별지를 첨부할 수 있습니다.

※ 신고서의 처리

1) 현금영수증□신용카드매출전표 발급거부 사실이 확인되는 경우

- 신고자에게는 신용카드 등 소득공제가 인정되고 포상금이 지급됩니다.

- 발급 거부자에게는 가산세가 부과됩니다.

2) 거래당시 신고자가 현금영수증 발급을 요청하지 아니한 경우로서 세무서장에 의하여 현금거래사실이 확인되는 경우에는 신고자에게 신용카드등 소득공제가 인정됩니다.

3) 현금영수증미가맹점과의 현금 거래분과 전문직사업자가 제출한 현금거래수입금액명세의 누락 등으로 확인되는 경우에는 신고자에게 신용카드등 소득공제가 인정됩니다.