[별지 제85호 서식] (2003.3.24. 신설)

금지금부가가치세납부신고서 ( 년 월)
1. 사업자(징수의무자) 인적사항
①상 호 (법인명)					② 사 업 자 등 록 번호
③성 명 (대표자)					④주민 (법인) 등록번호
⑤사 업 장 소 재 지								⑥전 화 번 호
2. 금지금의 공급 및 부가가치세 신고내용 (단위 : g, 원)
구분	⑦금 지 금 을 공 급 받 은 자 (징수대상자)			⑧ 금지금공급량		⑨ 징수연월일	⑩ 공급가액		⑪ 부가가치세액
	성 명 (상 호)	주 민 등 록 번 호 (사업자등록번호)
1
2
3
4
5
합계
조세특례제한법시행령 제106조의3제9항의 규정에 의하여 위와 같이 금지금부가가치세 납부를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
□구비서류 : 없 음										수수료
										없 음

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))