[별지 제112호 서식] (2010.4.20. 신설)

배당금등의제액상당액 손금산입명세서
제출인	①법인명(상호)					②사업자등록번호
	③대표자성명					④생년월일
	⑤주소 또는 본점소재지		(전화번호＞ )
배당금등의제액상당액 손금산입액
합병대가		①주식등의 가액
		②금전기타 재산가액
		③계(①+②)
피합병법인주식 등 취득에 소요된 가액		④일련번호		⑤주식 수			⑥취득시기		⑦취득가액
		⑧계
⑨배당금등의제액상당액 손금산입액(③합병대가계-⑧취득가액계)
「조세특례제한법 시행령」제104조의 19 제4항에 따라 배당금등의제액상당액 손금산입조정명세서를 제출합니다. 년 월 일 제출인: (서명 또는 인) 세무서장 귀하
210□×297□[일반용지 60g/□(재활용품)]