[국세징수사무처리규정 별지 제4호 서식] (2017.1.4. 개정)

고액□상습체납(정리보류)자 생활실태조사서(개인)
성 명 :									결재			주무			과장			서장
주민번호 :						( )세
주 소 :
1. 체납(정리보류)액 및 채권확보 사항( . . .기준) (단위 : 백만원)
체납 (정리보류)액	최초 납부기한			채권확보액													채권 미확보액
				부동산			채권				기타			계
2. 현재 주소지·거주지 현황 (단위 : □, 백만원)
소재지		구분 (주소지 거주지)	소유자 성 명		관계			부동산								비고
								토지		건물			가액
□ 비고 현재등기상 소유자·근저당(가등기)권자와 특수관계여부 및 전세입주시에는 전세권자 등에 대하여 상세히 기술(부양가족·세대원전원 실거주지 여부 등)
3. 현재 생활실태 및 여론 등
■ 차량운행 종류 : ■ 골프장, 헬스클럽, 콘도 이용현황 : ■ 신용카드 :
■ 동거가족 : ■ 동거가족의 소득내역 : ■ 생활자금 원천 :
■ 주위 탐문 여론 :

4. 부동산 양도(근저당설정)현황 (단위 : □, 백만원)
물건 소재지			종류	면적	양도일 (근저당등 설정일)		양도금액 (근저당등 설정금액)				양수인 (근저당등 설정인)			특수 관계		등기 원인		선순위 채권액
□ 양도분은 체납발생(정리보류처분)일 전후로 1년이내 매매나 증여를 원인으로 한 것
5. 해외출입국 현황
여행국가		여행 목적		출국횟수		체류일		출국금지 요건 검토									금지 및 연장일자
								최근2년내 출국횟수				기타 해당사유			재산은닉혐의여부
계
6. 체납처분 회피행위 혐의여부 항목별 검토
구분	검토사항								혐의				혐의내용
									유	무
특수관계인여부	□ 부동산 양도·양수인간 특수관계 여부
	□ 체납(정리보류)자 와 선순위 근저당권(가등기)자와 특수관계 여부
	□ 체납(정리보류)자의 현재 주소지 등기부등본상 소유자 및 근저당(가등기)권자와 특수관계 여부
양도대금사용처	□ 체납(정리보류)자의 재산양도 후 가족 및 특수관계인의 부동산 취득 또는 사업개시 여부
	□ 기타 양도대금의 사용처 불분명
생활수준	□ 차량소유 및 현재 생활실태상 재산은닉혐의 여부
	□ 해외여행의 빈도 또는 골프장 이용상황 등에 비추어 은닉된 재산으로 호화생활 여부
기타	□ 기타 재산은닉 혐의 유무
□의견

7. 가족 재산보유현황(배우자·직계비속 포함) (단위 : □, 백만원)
성명	연령	관계	부동산			취득일	현시가	기타 자산	자금출처적정여부
			토지	건물	가액
8. 기타참고사항(사전안내문 소명내용 및 행정규제사항 등)
9. 종합 의견 및 관리자 지시사항(필히기록)
20 . . . 조사자 급 급 귀하