[별지 제11-1호 서식]

고 액 체 납 자 관 리 카 드
체 납 자 및 정 리 담 당 자
체납자	인적사항		성 명					주민등록번호
			상 호 (법인명)					사업자등록번호
			주 소									전화번호
	체납내역		세 목		납 기		합 계			본 세			가 산 금		중 가 산 금
제 납 2 세 차 의 ⌒ 무 연 자 대 □			성 명			주 민 등 록 번 호			주 소
정리담당		담당일자		담 당 (변 경) 사 유							직 급		성 명			결 재

210□×297□(백상지 70g/□)