[별지 제21호 서식]

년 월 교 육 세 징 수 현 황 청 서 명: (단위: 원)
세 목	순 징 수 결 정 액													순 수 납 액										불 납 결 손 액					미 수 납 액
	과 세 표 준	당 월 분						누 계						당 월 분					누 계
		기 본 금 액	세 액					기 본 금 액	세 액
교 육 세 계
현 년 도 계
이 자 소 득 세
배 당 소 득 세
금 융
보 헙
특 별 소 비 세
주 세
교 통 세
과 년 도 수 입

364□×257□(백상지 70g/□)