[별지 제33호 서식] (2023.10.4. 개정)

출 국 금 지	(	연장 철회	)	조 사 서
성 명 (한 자)	( )	□ 내국인＞한글(한자병기) □ 외국인＞일본인, 중국계홍콩인＞영자(한자병기) □ 중국인＞한자(영자병기) □ 기타외국인＞영자
상 호
주 민 등 록 번 호		외국인등록번호
생 년 월 일		관 할 서
주 소 (거 소)
사 업 장
국 적		성별		직업
여권신청또는 여권발급여부	여 권 미 발 급 자	여 권 발 급 자
여 권 번 호	발 급 일 자	유 효 기 간
체 납 액 명 세
세 목 코 드	관 리 번 호	연 도 □ 기 분	내 국 세	농 어 촌 특 별 세
세 목 명	지 정 납 부 기 한	계	교 육 (방위) 세	가 산 금
당초금지예정기간		당초금지요청일자
연장금지예정기간
작 성 요 령	□ 외국인 성명은 약자를 쓰지말고 Full Name을 표기하되 성(Last Name)을 앞쪽에 쓰고 컴마(,)를 찍을것. □ 여권미발급자는 해당란에 □표를 하고, 발급자는 여권자료 조회 또는 외교통상부 여권과에 비치된 전자계산 단말기의 출력자료에 의하여 기록할 것. □ 성명을 포함한 모든 표기는 여권상의 표기와 일치 시킬것.

210□□297□(백상지 70g/□)