[별지 제40호 서식]

년 월 농 어 촌 특 별 세 징 수 현 황 청 서 명: (단위: 원)
세 목	순 징 수 결 정 액					순 수 납 액		불납결손액	미 수 납 액
	과 세 표 준	당 월 분		누 계		당 월 분	누 계
		기 본 금 액	세 액	기 본 금 액	세 액
농어촌특별세계
현 년 도 계
소 득 세
법 인 세
특 별 소 비 세
증 권 거 래 세
인 지 세
과 년 도 수 입

364□×257□(백상지 70g/□)