[국세징수사무처리규정 별지 제49호 서식] (2003.12.18. 개정)

수 입 결 손 결 의 서 (갑)
결손확정	일자						결재	담 당	주 무				과 장		수입징수관
	담당자
성 명 (대 표 자)								주민(법인)등록번호
상 호 (법 인 명)								사업자등록번호
주 소
사 업 장 주 소
업 태						종 목				과세사유
일 련 번 호			관 리 번 호			세 목 명		내 국 세			농 어 촌 특 별 세
세 목 코 드			납 부 기 한			계		교 육 (방 위) 세			가 산 금
소 속						직 급		성 명			주 민 등 록 번 호
결 손 담 당 자

210□□297□(백상지 70g/□)