[별지 제52호 서식]

부 과 철 회 상 황 일 람 표 (금액단위: 원)
일련 번호	납 세 의 무 자					연 도 □ 기 분	금 액
	성명(대표자)	상 호 (법 인 명)	주민(사업자)등록번호	주 소	부과철회일자	세 목

364□×257□(백상지 70g/□)