[별지 제57호 서식]

세 입 ( ) 결 정 액 내 역 표
① 결 정 연월일	② 대 장 번 호	③ 납 기	④ 계 약 연 월 일	⑤ 재 산 종 별	계 약 자		⑧ 징 수 결 정 액	⑨비고
					⑥주 소	⑦성명
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210□×297□(백상지 70g/□)