[별지 제59호 서식]

세 입 결 손 결 의 서 (갑)
결손확정	일자						결재		담 당		주 무			과 장			세입징수관
	담당자
성 명 (대 표 자)								주민(법인)등록번호
상 호 (법 인 명)								사업자등록번호
주 소
사 업 장 주 소
업 태						종 목						과세사유
일 련 번 호			관 리 번 호			세 목 명				내 국 세					농어촌특별세
세 목 코 드			납 부 기 한			계				교 육 (방 위) 세					가 산 금
소 속						직 급				성 명					주 민 등 록 번 호
결 손 담 당 자

210□×297□(백상지 70g/□)