[별지 제65호 서식]

세 입 징 수 (총) 보 고 서 수 신: 년 월분 참 조: 전화번호: 일반회계 국세청 소관
										발송인
														관 서 명
																				세입징수관 직
														세입징수관명 인
														작 성 자 인
														제출연월일
																			(단위: 원)
과 목			④사 유	⑤총징수결정액	⑥총수납액	국 세 환 급 금 처 리									⑪순징수결정액 ⑤１⑧１⑨	⑫순수납액 ⑥１⑨	⑬ 불납결손액				⑭미수납액 ⑪１⑫１⑬
①관	②항	③목				⑦국세환급금	⑧충 당 액	⑨환 부 액			⑩미처리액

364□×257□(백상지 70g/□)