[별지 제69호 서식]

년 월 세 입 징 수 부 청서명: (단위: 원)
관					항					목					구분
월일		적 요	상대 명칭	①총 징 수 결 정 액		②총수납액		국 세 환 급 금						⑦순징수결정액 ①１④１⑤		⑧순수납액 ②１⑤		⑨불 납 결 손 액	⑩미처리액 ⑦１⑧１⑨
								③국세환급금	④충 당 액		⑤환 급 액		⑥미처리액

364□×257□(백상지 70g/□)