[별지 제70호 서식]

세입편입 국세환급금 지급신청서

1. 인적사항

성명(법인명):	주민(사업자)등록번호:

주소(서류송달 받을 수 있는 장소):

2. 환급금 신청내역

세 목 / 기 분:	세  목 코  드:

환  급  금 액:	환  급  사 유:

환급결의일자:	환급관리번호:

송금요구일자:	송금요구번호:

3. 지급받지 못한 사유

□ 장기폐문    □ 이사 후 무신고    □ 주소불명    □ 기타사유:

상기와 같은 환급금은 위 사유로 인하여 금일 현재까지 지급받지 못하였기에 국세기본법시행령

제37조 제2항의 규정에 의거 재신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

신 청 인:                □

전화번호:

세 무 서 장   귀 하

210□×297□(백상지 70g/□)