[별지 제72호 서식]

소 인 불 부 합 명 세 서					결재	담당		주무	과장	서장
세목코드 발행번호		수납일자	징수관계좌번호	주민(사업자)등록번호			불 부 합 사 유
				성 명 (법 인 명)			수 납 기 관
		수 납 세 액 계		교 육 (방 위) 세			가 산 금
		내 국 세		농 어 촌 특 별 세			중 가 산 금
당초
정정
당초
정정
당초
정정

210□×297□(백상지 70g/□)