[별지 제94호 서식] (99.8.20. 개정)

지 급 미 필 금 세 입 미 편 입 명 세 청서: 국고수표발행기간: / / １ / /
송금요구일자	송 금 요 구 번 호 송 금 구 분	주 민 (사 업 자) 등 록 번 호 성 명 (법 인 명)	환 급 결 정 결 의 일 국 고 수 표 발 행 일	세 목 코 드 국 고 수 표 번 호	세 목 명 환 급 금

364□×257□(백상지 70g/□)