[별지 제102호 서식] (99.8.20. 개정)

체납액내역서(가산금 결정 및 독촉장송달부(을)) 청서: 담당자: 단위: 원
세 목		납부기한		가산금결정일		독촉장발부일		독촉지정납부일
일 련 번 호	계	교 육 (방 위) 세		주민등록번호	사업자등록번호	사 업 장 (주 소)
세 목 코 드		농 어 촌 특 별 세		성 명		송 달 일 자	송 달 방 법		전 화 번 호
	내 국 세
체납관리번호		가 산 금		상 호		반 송 일 자	재 송 달 일 자 및 송 달 방 법

364□×257□(백상지 70g/□)