[별지 제108호 서식] (99.8.20. 개정)

□ 연장 □ 출 국 규 제 □ □ 조 사 서 □ 철회 □
성 명 (한 자)		( )						□내국인: 한글(한자병기) □외국인: 일본인, 중국계홍콩인: 영자(한자병기) □중국인: 한자(영자병기) □기타외국인: 영자
상 호
주 민 등 록 번 호								외국인등록번호
생 년 월 일								관 할 서
주 소 (거 소)
사 업 장
국 적					성 별				직 업
여권신청또는 여권발급여부		여 권 미발급자	여 권 발 급 자
			여 권 번 호				발 급 일 자					유 효 기 간
체 납 액 명 세
세 목 코 드		관 리 번 호		연 도 □ 기 분				내 국 세					농 어 촌 특 별 세
세 목 명		납 부 기 한		계				교 육 (방 위) 세					가 산 금
당초규제예정기간								당초규제요청일자
연장규제예정기간
작 성 요 령	□ 외국인 성명은 약자를 쓰지 말고 Full Name을 표기하되 성(Last Name)을 앞쪽에 쓰고 컴마(,)를 찍을 것 □ 여권미발급자는 해당란에 □표를 하고, 발급자는 여권자료 조회 또는 외교통상부 여권과에 비치된 전자계산 단말기의 출력자료에 의하여 기재할 것 □ 성명을 포함한 모든 표기는 여권상의 표기와 일치시킬 것

210□×297□(백상지 70g/□)