[별지 제110호 서식] (99.8.20. 개정)

평가대상제외자명단(채권확보 공매의뢰분) ( 월말 현재) 청 서: (단위: 천원)
성 명 (법 인 명)	주민(사업자)등록번호	세 목	관리번호	압 류 재 산	감 정 가 액
주 소		세 목 명		체 납 액	공매의뢰일

210□×297□(백상지 70g/□)