[별지 제4호 서식] (93.12.31. 신설)                                                      (앞  면)

□ 승인신청서 □ 주류망실면세 □ □ □ 승 인 서 □												처리기간
												5일
신청인	① 성 명(대표자)						② 주민(법인)등록번호
	③ 상 호(법인명)
	④ 주소(본점소재지)
	⑤ 제 조 장 위 치
⑥ 주류명		⑦ 알콜분	⑧ 용량별		⑨ 수 량	⑩ 가 격		⑪ 세 액	⑫ 망실장소		영 제32조 2의 승인
											⑬ 번호			⑭ 연월일
주세법시행령 제33조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 세무서장 귀하 신청인 (서명 또는 인)
제 호 위 신청사항을 승인합니다. 년 월 일 귀하 세 무 서 장 □
구비서류: 주류망실증명서 1통 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.													수 수 료
													없 음

22226１64311민 210□×297□

93.12.23. 승인                                                                (신문용지 54g/□)