[별지 제1호 서식] (91.3.14. 개정)                                                        (앞 면)

납 세 의 무 자 신 고 서										처리기간
신 고 인 (공부상 소유자)	①주 소 (본점소재지)		시 구 동 가 번지 호 시 읍 리 도 군 면 아파트 동 호							전화번호
	②상 호 (법인명)					③사업자등록번호
	④성 명 (대표자)					⑤주민등록번호 (법인등록번호)
⑥과세기간
신 고 내 용
납 세 의무자	⑦주 소 (본점소재지)									전화번호
	⑧성 명 (법인명)					⑨주민등록번호 (법인등록번호)
⑩신고인과의 관계
과세대상 토 지	⑪토지소재지		⑫지 목		⑬면적 (□)	⑭용도	⑮납세의무자 해당 사유			사유발생 연 월 일
			공부	현황
토지초과이득세법 제4조 제3항 단서의 사실상소유자 또는 동조 제4항 제1호의 매수계약자가 있음을 동법시행령 제3조 제2항의 규정에 의하여 신고합니다. 년 월 일 신고인 서명 또는 날인 세무서장 귀하
구비서류	○ 사실상소유자 또는 연부매수계약자가 있음을 증명할 수 있는 서류 (매매계약서 등)
	○ 토지등기부등본 ○ 납세의무자의 주민등록표등본									수수료
										없 음

22226-49711민                                                                190mm×268mm

90.2.26. 승인                                                                (신문용지 54g/□)