[별지 제8호 서식] (95.5.19. 개정)                                                        (앞 면)

질병 등으로 인한 농지과세제외신청서 (과세기간 . . .∼ . . .)												처리기간
												즉 시
납세의무자	①주 소			시 구 동 가 번지 호 시 읍 리 도 군 면 아파트 동 호								전화번호
												１
	②성 명			(한자 )			③주민등록번호
신 청 내 용
과 세 대 상 토 지								⑨자경불능 사 유	⑩자경불능 사유발생일		⑪재촌· 자경기간
④토지소재지		지 목			⑦면적 (□)	⑧용도
		⑤공부	⑥현황
											∼
											∼
											∼
토지초과이득세법시행령 제12조 제2항 제4호 및 동법시행규칙 제9조 제4항의 규정에 의하여 위와 같이 농지에 대한 토지초과이득세의 과세제외를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
구비서류	○ 토지등기부등본 또는 토지대장등본 ○ 재적증명서(공무시의 경우) ○ 재학증명서(취학시의 경우) ○ 진단서 또는 요양증명서(질병시의 경우)
	○ 기타 경작능력상실 관련증빙서류 ○ 주민등록표등본											수수료
												없 음

22226-50411민                                                                210mm×297mm

95.3.8. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)