[별지 제16호 서식] (95.12.5. 개정)                                                       (앞 쪽)

과세제외기간분 등의 토지초과이득명세서
Ⅰ. 납세의무자
납세의무자			①주 소 (본점소재지)												전화번호
															１
			②성 명 (대 표 자)										④사업자등록번호
			③상 호 (법 인 명)										⑤주민등록번호 (법인등록번호)
Ⅱ. 단독소유토지의 경우
⑥일련 번호			⑦당해과세기간의토지초과 이득		⑧당해과세 기 간 의 지가상승액					과세제외기간분 등의 지가상승액					⑬ (⑦×⑫/⑧) 과세제외기간 분 등의 토지 초 과 이 득
										⑨기간	⑩종료일의 지 가	⑪개시일의 지 가		⑫(⑩１⑪) 지가상승액
Ⅲ. 공유토지의 경우
	⑭일련번호
⑮공유자 성 명 (법인명)			당해과세기간의토지초과 이득		당해과세 기 간 의 지가상승액					공유자별 과세제외기간분 등의 지가상승액					(×/) 공유자별 과세제외기간분 등의 토지초과이득
										기간	종료일의 지 가	개시일의 지 가		(１) 지가상승액
계

22226-51211일                                                                210mm×297mm

95.11.18. 개정                                                                (신문용지 54g/□)