[별지 제27호 서식] (95.5.19. 개정)                                                                                                                                         (앞 면)

보 유 토 지 명 세 서
	관리번호※								１				(작성기준일 년 12월 31일)
														※ 제출서명( ) ※서코드( )
신고자			①소재지							시 구 동 가 시 읍 리 번지 호 도 군 면 리										④사 업 연 도			１	⑤업 태
																				⑥사 업 자 등 록 번 호				⑦종 목
			②법인명																	⑧법 인 등 록 번 호			１	⑨표준소득율코드번호			※
			③대표자																	⑩대표자 주민등록번호			１	⑪전 화 번 호
⑫ 일련번호			⑬지 목							⑭토지소재지					⑮지 번			취득연월일	면적(□)		장부가액	취득가액	공시지가	국 세 청 기준시가	지방세시가 표 준 액	토지이용			유휴토지
			공부상	현 황											특수지코 드	본번	부번									용 도		코 드	사 유	코 드
토지초과이득세법 제25조의 규정에 의하여 제출합니다. 년 월 일 법 인 명 대 표 자 <인> 세무서장 귀하

※표시란은 납세자가 기재하지 아니합니다.

필지별 기재란이 부족할 경우에는 별지로 작성하여 첨부합니다.

22226-52311일                                                                                                                                                   420mm×297mm

95.3.8. 승인                                                                                                                                               (인쇄용지(2급) 60g/□)